Vorfälle

«Im Nachhinein ist man immer schlauer» besagt eine alte Volksweisheit. Wie wahr, wenn es um die Erkenntnisse aus Vorfällen geht, z.B. Untersuchung von Unfällen, Planungs- oder Produktionsfehlern.

Die Vorgehensweise zur Bewältigung und Untersuchung und die dafür eingesetzte Methodik ist meist ähnlich:

1. Schritt: Sofortmassnahme(n) zur Schadenminderung treffen
2. Schritt: Indizien aufnehmen
3. Schritt: Fakten zusammentragen
4. Schritt: Methodisch geeigneten Ansatz zur Ursachenanalyse wählen und systematische Untersuchung durchführen. Plausibilität der Erkenntnisse abschätzen.
5. Schritt: Kann die Ursache ermittelt werden, werden Abstellmassnahmen definiert, meistens Sofortmassnahmen und Massnahmen, welche über eine längeren Zeithorizont erarbeitet werden müssen.
6. Schritt: Oft vergessen, aber sehr wichtig ist die Wirksamkeitskontrolle der umgesetzten Massnahmen als Abschluss der Ereignisanalyse und Massnahmenumsetzung, damit ähnliche Ereignisse in Zukunft vermieden werden.

Ist das prinzipielle Vorgehen bei allen Ereignissen in etwa gleich, können die angewendete Methode und der nötige Aufwand für die einzelnen Schritte völlig unterschiedlich sein. Aus der Praxis wissen wir, dass die Wahl der Methodik auch die «lessons learned» zur Verbesserung stark beeinflusst. Insbesondere Berufsunfälle sind oft eine Quelle zur Verbesserung der Qualität der Prozesse.

Abbildungen: Gleicher Unfall, drei Untersuchungsmethoden (Resultat eines Schulbeispiels)

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